Schutzimpfungen

Neben Zweckbestimmung und Geltungsbereich der SI-RL erfolgt in diesem Kapitel die Festlegung der Leistungspflicht der GKV bei der postexpositionellen Gabe von Sera, Chemotherapeutika oder Impfstoffen sowie zu Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe und Ansprüche auf spezifische Leistungen zur Immunprophylaxe während der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Diese sind nicht Gegenstand der SI-RL.
Ist die Gabe von Sera oder Chemotherapeutika im Einzelfall zur Verhütung einer absehbaren Erkrankung postexpositionell notwendig, besteht die Leistungspflicht der GKV. Das gilt auch für die postexpositionelle Gabe von Impfstoffen im Einzelfall.
Anmerkung: Die Verordnung der Impfstoffe, Sera oder Chemotherapeutika erfolgt zulasten der GKV auf Muster 16 (Arzneiverordnungsblatt) auf den Namen des Patienten. Ein Bezug über den Sprechstundenbedarf ist grundsätzlich ausgeschlossen. Ausnahmen sind in der Sprechstundenbedarfsvereinbarung geregelt.

Berufliche Indikationsimpfungen können seit einer Anpassung der SI-RL im Dezember 2019 zulasten der GKV durchgeführt werden, wenn sie in Anlage 1 der SI-RL aufgeführt sind (z.B. Hepatitis A-Immunisierung für medizinisches Personal).

Eine Schutzimpfung im Sinne des § 2 Nr. 9 Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist die Gabe eines Impfstoffes mit dem Ziel, vor einer übertragbaren Krankheit zu schützen.

Impfstoffe sind Arzneistoffe, die Antigene oder rekombinante Nukleinsäuren enthalten und zur Erzeugung von spezifischen Abwehr- und Schutzstoffen angewendet werden.

In diesem Kapitel werden die Pflichten festgelegt:

• Information der Versicherten durch Krankenkassen und Ärzte über Inhalt und Umfang des Leistungsanspruches auf Schutzimpfungen nach der SI-RL;
• Aufklärungspflicht der impfenden Ärzte mit folgenden Inhalten:
  
  • Information zum Nutzen der Impfung und über die zu verhütende Krankheit,
  • Aufklärung über Nebenwirkungen, Komplikationen,
  • Kontraindikationen,
  • Verhalten nach der Impfung, Beginn und Dauer des Impfschutzes sowie Hinweise zu Auffrischungsimpfungen;
• Dokumentation des Datums, Bezeichnung des Impfstoffes und der Charge, Name der Krankheit, gegen die geimpft wurde, Anschrift und Name des impfenden Arztes sowie Unterschrift in Impfausweis oder durch eine Impfbescheinigung;
• Durchführung der Schutzimpfung unter Beachtung der Hinweise der STIKO zu den einzelnen Impfungen sowie der Fachinformationen mit Indikation, Anwendungsvoraussetzungen, Kontraindikationen;
• Meldung des Verdachts einer über das übliche Maß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung,
  Anmerkung: namentliche Meldung an das zuständige Gesundheitsamt, Meldeformular im Internetangebot des Paul-Ehrlich-Instituts;
• Qualifikation der impfenden Ärzte
  Regelungen in Mecklenburg-Vorpommern sind im KVMV-Artikel "Wer darf impfen?" zu finden.

Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf die Schutzimpfungen, die in der Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie gelistet sind. Bei Jugendlichen besteht der Anspruch auf Nachholung von Impfungen und die Vervollständigung des Impfschutzes spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.

In der folgenden Tabelle sind Ausnahmen von der Altersgrenze der Nachholimpfung dargestellt:

Anmerkung: In Ausnahmefällen ist die Vollendung auch jenseits des 18. Lebensjahres möglich, wenn der Impfzyklus bereits vorher begonnen wurde. Erwachsene haben Anspruch auf das Nachholen der empfohlenen Standardimpfungen. Hierbei sind Nachholungsimpfungen abzugrenzen von Auffrischungsimpfungen.

Reiseimpfungen

Impfungen mit Reiseindikationen (z.B. Gelbfieber) sind nur in seltenen Fällen vom Leistungsanspruch gemäß SI-RL umfasst. Hinweise entnehmen Sie bitte der Anlage 1 der SI-RL (Anspruch gemäß §11 Absatz 3 der SI-RL) und den Empfehlungen der STIKO zu Reiseimpfungen.

Serologische Testungen

Für einzelne serologische Untersuchungen zum Nachweis vorausgegangener Infektionen (z.B. Hepatitis A) oder bereits erfolgter Impfungen bei unklarem Impfstatus oder auch zur Überprüfung des Impferfolges besteht auch ein Leistungsanspruch, wenn diese an entsprechender Stelle in der Tabelle zur Anlage 1 durch Aufnahme eines Hinweises explizit von der STIKO empfohlen werden.

Lieferengpässe

In diesem Kapitel ist auch der Leistungsanspruch bei Lieferengpässen geregelt, wenn eine Schutzimpfung zeitgerecht erfolgen soll. In bestimmten Fällen, z.B. bei Impfung gegen Hepatitis B, dürfen dann auch Kombinationsimpfstoffe zur Anwendung kommen. Die Hinweise zur Umsetzung in Anlage 3 der SI-RL sind zu beachten.

Die Anlage 1 der SI-RL ist eine tabellarische Zusammenstellung aller von der STIKO empfohlenen Impfungen (Spalte 1), zu denen der G-BA eine Entscheidung über die Leistungspflicht treffen muss.
In der Spalte 2 sind für die entsprechenden Impfungen die Impfindikationen benannt (entsprechend der STIKO-Empfehlungen als Grundimmunisierung, Auffrischungsimpfung, Indikationsimpfung, berufliche Indikation, auch Reiseimpfungen).
In der Spalte 3 werden zu den einzelnen Indikationen der Impfungen Hinweise gelistet, unter anderem auch über den nicht bestehenden Leistungsanspruch bei bestimmten Konstellationen.

Es ist zunächst verwunderlich, dass in der Anlage 1 Impfungen aufgeführt werden, bei denen der G-BA in der Spalte 3 die Leistungspflicht der GKV verneint. Das ist dadurch zu erklären, dass der G-BA per Gesetz zu allen Empfehlungen der STIKO eine Entscheidung über die Leistungspflicht der GKV treffen muss. Bei Nichtbestehen der Leistungspflicht der GKV erfolgt die Impfstoffverordnung auf einem Privatrezept. Die Impfung wird nach GOÄ abgerechnet.
Ausnahme sind Impfungen als Satzungsleistungen, über deren Durchführung und Abrechnung verschiedene Krankenkassen mit der KVMV Vereinbarungen geschlossen haben. Für diese Impfungen werden die Kosten des Impfstoffes und der Impfung von den entsprechenden Krankenkassen übernommen. Der Impfstoff wird mit Muster 16, Arzneiverordnungsblatt, auf den Namen des Patienten verordnet. Ein Bezug des Impfstoffes zulasten des Sprechstundenbedarfs ist hier ausgeschlossen. Die Abrechnung erfolgt mit den dafür vorgesehenen Gebührenpositionen über die KVMV.

Die Anlage 2 beinhaltet die Dokumentationsschlüssel (Abrechnungsnummern) für die Impfungen, die entsprechend des G-BA Pflichtleistungen der GKV sind.

Anmerkung: Eine aktuelle Gesamtaufstellung der Abrechnungsnummern für Impfungen entsprechend der SI-RL und den derzeitig im Bereich der KVMV geltenden zusätzlichen Impfvereinbarungen sind im passwortgeschützten Mitgliederbereich (KV-SafeNet-Portal) unter "Download / Abrechnung / Grundlagen der Abrechnung" zu finden.

Anlage 3 umfasst eine Übersicht darüber, bei welchen Impfungen im Falle eines Lieferengpasses auch Kombinationsimpfstoffe mit zusätzlichen Antigenen zur Anwendung empfohlen werden oder ob eine Verschiebung des Impftermins erfolgen muss.