Vergütungsanspruch bei fehlender Krankenversichertenkarte

Mit der Zulassung sind die niedergelassenen Vertragsärzte berechtigt und verpflichtet, die gesetzlich Krankenversicherten zu behandeln, wobei sie üblicherweise Honorar gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nach Maßgabe des dortigen Honorarverteilungsmaßstabes beanspruchen können.

Der Normalfall einer Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen stellt sich dabei so dar, dass sich der Versicherte durch Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) oder eines anderen gültigen Behandlungsausweises legitimiert. Im Bundesmantelvertrag-Ärzte (§ 13 Abs. 1) heißt es hierzu wie folgt:

"Anspruchsberechtigt (...) sind alle Versicherten, die ihre Anspruchsberechtigung durch Vorlage der eGK oder eines anderen gültigen Anspruchsnachweises belegen. Die Versicherten sind verpflichtet, die eGK bei jeder Inanspruchnahme eines Vertragsarztes vorzulegen. Die Krankenkassen werden ihre Mitglieder entsprechend informieren."

Der Vertragsarzt darf von einem Versicherten eine Vergütung dann fordern, wenn die eGK bei der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden oder die Karte ungültig ist bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird. In diesen Fällen kann dann nach Maßgabe der GOÄ liquidiert werden.

Eine vom Versicherten entrichtete Vergütung ist jedoch zurückzuzahlen, wenn dem Vertragsarzt bis zum Ende des Kalendervierteljahres eine gültige eGK bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis vorgelegt wird.