Plausibilitätsprüfung

Die Grundlage für die Plausibilitätsprüfung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen liefert der § 106 d Abs. 6 SGB V. Plausibilitätsprüfungen werden von den Kassenärztlichen
Vereinigungen (KVen) von Amts wegen durchgeführt. Es erfolgen regelhafte Prüfungen nach Zeit, anlassbezogene Prüfungen aufgrund von Auffälligkeiten und Stichprobenprüfungen (ab 2. Quartal 2018 nicht mehr gefordert).

Die Plausibilitätsprüfung ist Bestandteil der Prüfung auf Rechtmäßigkeit der Abrechnung. Gegenstand ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen und der damit verbundene Zeitaufwand. Maßgeblich für die Bemessung sind die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die einzelne ärztliche Leistung jeweils vorgesehenen Zeiten.

Rechtlicher Rahmen

Die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben erfolgt in der KVMV auf Basis ihrer Verfahrensordnung. Sie gewährleistet einen ordnungsgemäßen und transparenten Verfahrensablauf der Prüfungen.

Aufgreifkriterien

Für die regelhafte Plausibilitätsprüfung stellen die sogenannten „Plausizeiten“ des EBM einschließlich der daraus zu ermittelnden tages- und quartalsbezogenen Arbeitszeiten das Aufgreifkriterium für eine möglicherweise fehlerhafte Leistungserbringung dar.

Aufgreifkriterien liegen vor, wenn mindestens drei Tage im Quartal mit mehr als zwölf Stunden arbeitstäglicher Zeit bzw. mehr als 780 Stunden im Quartal bei Vertragsärzten und -psychotherapeuten und mehr als 156 Stunden im Quartalsprofil bei ermächtigten Ärzten und Psychotherapeuten abgerechnet wurden. Werden die Zeiten überschritten, führt das nicht per se zu einer Honorarberichtigung, sondern zu einer weitergehenden Prüfung der vertragsärztlichen Abrechnung. Die Beweislast für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung verlagert sich dann auf den Vertragsarzt bzw. -psychotherapeuten, womit sich seine Mitwirkungspflicht begründet. Für die Durchführung der Plausibilitätsprüfung erstellt die KVMV auf der Grundlage der für das jeweilige Abrechnungsquartal gültigen EBM-Vorgaben für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil.

Ablauf

Die weiteren Überprüfungen obliegen den Plausibilitätsausschüssen¹. Ziel ist es, mithilfe von ergänzender Tatsachenfeststellungen zu bewerten, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit verstoßen worden ist. Dazu nehmen sie sich die Richtlinien von KBV und GKV-Spitzenverband zur Hilfe. Aufgrund der Prüfunterlagen und des Prüfberichts, erstellt von der Abteilung Wirtschaftlichkeitsfragen/Prüfberatung und Plausibilität der KVMV, trifft der Plausibilitätsausschuss eine Feststellung. Die gibt er als Empfehlung in den Vorstand der KVMV. Bei seinen Entscheidungen berücksichtigt der Vorstand der KVMV die
Empfehlung der Plausibilitätsausschüsse. Er stellt fest, ob und in welchem Umfang die geprüfte Abrechnung nicht rechtmäßig abgerechnete Leistungen beinhaltet.

Letztlich entscheidet der KV-Vorstand über die zu treffenden Maßnahmen laut Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen:

• Einstellen des Prüfverfahrens, soweit keine Unplausibilitäten festgestellt wurden,
• Durchführen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnungen bei festgestellten Abrechnungsverstößen (beispielsweise weil der Umfang der abgerechneten Leistungen und der damit verbundene Zeitaufwand auch nach dem Durchführen der Prüfungen nicht erklärlich ist),
• Beantragen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung bei vermuteter Unwirtschaftlichkeit der Honorarabrechnungen,
• Durchführen eines Plausibilitätsgesprächs,
• Einleiten eines Disziplinarverfahrens bei festgestellten Verstößen gegen vertragsärztliche Pflichten,
• Einschalten der bei der KVMV und den Krankenkassen eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen,
• Erstatten einer Strafanzeige, soweit nach den Feststellungen der Plausibilitätsprüfung der hinreichende Tatverdacht eines Abrechnungsbetruges besteht,
• Beantragen des vertragsärztlichen Zulassungsentzugs, soweit bei den Plausibilitätsprüfungen festgestellt worden ist, dass die Voraussetzungen hierfür vorliegen.

Die Plausibilitätsprüfung findet zeitverzögert zur aktuellen Abrechnung statt. Der Arzt wird von der KVMV über die Auffälligkeiten informiert und um eine Stellungnahme gebeten. Innerhalb der KVMV ist die regelhafte Plausibilitätsprüfung bei Ärzten keine Seltenheit. So sind für die Jahre 2015 und 2016 (aktueller Prüfzeitraum) knapp 1200 niedergelassene und ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten durch die gesetzlich definierten Aufgreifkriterien von der Prüfung betroffen. Grund dafür sind die im bundesdeutschen Vergleich abweichenden Rahmenbedingungen in M-V (z.B. hohe Morbidität, dünne Besiedlung, steigender Altersdurchschnitt). Vor allem die sehr hohen Fallzahlen in nahezu allen Fachgruppen führen zu den vielen Plausibilitätsprüfungen im Land. Diese Fakten und die arztindividuellen Gegebenheiten werden innerhalb des Plausibilitätsprüfungsverfahrens von der KVMV berücksichtigt, so dass die beschriebenen Maßnahmen vergleichsweise in nur wenigen Fällen durchgeführt werden.

Da sich die Beweislast für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung bei einer Plausibilitätsprüfung auf den Vertragsarzt bzw. bzw. -psychotherapeuten verlagert, hat er eine Mitwirkungspflicht. Deshalb ist es sehr wichtig, dass der Aufforderung um eine Stellungnahme zu den zeitlichen Auffälligkeiten nachgekommen wird. Die KVMV hat dafür Fragebögen erstellt, um die Zuarbeit für den Einzelnen zu erleichtern.

Rechtsschutz bei Honorarberichtigungen

Führt die KVMV als Ergebnis der Plausibilitätsprüfung eine Honorarberichtigung durch, so kann der Arzt bzw. Psychotherapeut Widerspruch einlegen. Wird diesem nicht stattgegeben, kann der Arzt bzw. Psychotherapeut mit einer Klage am Sozialgericht dagegen vorgehen. Grundsätzlich haben Widerspruch und Klage im Sozialrecht eine aufschiebende Wirkung. Das heißt, dass die angefochtenen Bescheide nicht vollzogen werden dürfen. Dies gilt aber nicht für die Honorarberichtigungsbescheide der KVMV. Hier ist die aufschiebende Wirkung von Widerspruch und Klage ausdrücklich ausgeschlossen. Es besteht allerdings die Möglichkeit, den Honorarrückforderungsbetrag in Raten zu zahlen. Betroffenen Ärzten und Psychotherapeuten wird empfohlen, sich an die Finanzbuchhaltung der KVMV zu wenden.