Medizinische Beratung

Die Medizinische Beratung der KVMV berät Ärzte leitliniengerecht zu medizinischen, pharma-kologischen, wissenschaftlichen und verordnungsrelevanten Themen der ärztlichen Tätigkeit. Im Mittelpunkt steht die Verordnung von Leistungen zulasten der GKV entsprechend der gesetzlichen Regelungen. Die Beratung der Verwaltung und des KV-Vorstandes, Gremienarbeit, Entwicklung von Arbeitshilfen und Öffentlichkeitsarbeit sind weitere Schwerpunkte der Abteilung.

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Heilmittel: „Langfristiger Heilmittelbedarf“ und „Besonderer Verordnungsbedarf“

Langfristiger Heilmittelbedarf (LHB)

Bestimmte Krankheiten können die langfristige oder dauerhafte Versorgung mit Heilmitteln notwendig machen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat diese Krankheiten in einer Diagnoseliste definiert, die als Anlage 2 („Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf“) Teil der Heilmittel-Richtlinie (HM-RL) ist. Wenn eine dieser Diagnosen vorliegt, können die benötigten Heilmittel für einen Zeitraum  von maximal 12 Wochen verordnet werden. Anträge und Genehmigungen entfallen zugunsten der Behandlungskontinuität des Patienten.

Falls eine Erkrankung eine dauerhafte Behandlung mit Heilmitteln erforderlich macht, jedoch nicht Bestandteil der HM-RL, Anlage 2 ist, kann ein Patient bei seiner Krankenkasse eine Genehmigung beantragen.

Patienteninformation: Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (PDF, 632 kB)

Besonderer Verordnungsbedarf (BVB)

Grundlage des besonderen Verordnungsbedarfs (BVB) sind Vorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung mit dem Ziel, die Kosten für die Heilmittelbehandlung bei festgelegten Diagnosen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung auszuschließen. Der BVB umfasst somit analog zum LHB eine Liste mit Diagnosen schwerwiegender Erkrankungen, die eine Anwendung von Heilmitteln über einen längeren Zeitraum notwendig machen. Daher ist eine Heilmittelverordnung bei Vorlage dieser Diagnosen für einen Zeitraum von maximal 12 Wochen möglich.
Die Diagnosen des BVB enthalten teilweise zusätzliche Angaben bzw. Einschränkungen, sogenannte „Spezifikationen/ Hinweise“. Dazu zählen z.B. „Zeitraum nach Akutereignis“ und „Altersbeschränkungen“.

Die Gesamtheit der Spezifikationen hat hauptsächlich eine Bedeutung für Fragestellungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Ob man für einen Zeitraum von 12 Wochen Heilmittel verordnen kann, wird ausschließlich durch Angaben zur „Altersbeschränkung“ beeinflusst. Alle weitere  Spezifikationen, wie z.B.  „Akutereignis“, sind nicht maßgeblich für die Verordnungsmenge.

Alle diese Vorgaben und Diagnosen sind in der Heilmittel-Verordnungssoftware aktuell hinterlegt.

Eine Zusammenfassung der aktuellen Diagnosen des besonderen Verordnungsbedarfs und des langfristigen Heilmittelbedarfs finden Sie in der sogenannten Diagnoseliste.

Hinweise zur Verordnung:

Liegt eine Diagnose des LHB oder BVB vor, können die Heilmittel auf einer Verordnung für einen Zeitraum von maximal 12 Wochen verordnet werden, bevor eine erneute Untersuchung vorzunehmen ist.

Diagnose nicht gelistet – was nun?

Wenn der Patient eine Erkrankung aufweist, die nicht auf der Diagnoseliste „Langfristiger Heilmittelbedarf“  und  „Besonderer Verordnungsbedarf“ steht, aber mit einer langfristigen Schädigung vergleichbar ist, muss der langfristige Heilmittelbedarf von der Krankenkasse genehmigt werden. Die Krankenkasse entscheidet auf Antrag des Versicherten, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Absatz 1a SGB V vorliegt und die notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden.

Voraussetzung:

  • Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr medizinisch notwendig ist.
  • Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller oder struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die insgesamt betrachtet einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen gemäß Anlage 2 zu erwarten ist.

Abweichen von der Höchstverordnungsmenge – Software hilft

Es ist nicht immer eindeutig zu erkennen, ob eine Heilmittelverordnung eine der Ausnahmen zur Abweichung von der Höchstmenge je Verordnung erfüllt und ein LHB oder BVB vorliegt. Wenn jedoch ein ICD-10-Code in Verbindung mit der entsprechenden Diagnosegruppe dem LHB oder BVB entspricht, erscheint ein Hinweis in der Verordnungssoftware, dass eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen bemessen werden darf.

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