Heilmittel: Verordnung

• Vorliegen einer Indikation zur Anwendung von Heilmitteln.
  Diese ergibt sich nicht allein aus der Diagnose, sondern aus einer Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigung, der Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörung) unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf die Person und das Umfeld.
• Kontrolle des Zustandes des Patienten und Dokumentation, Erfragen der persönlichen Lebenssituation, falls nicht bekannt (gilt auch für die Folgeverordnung)
• Beachtung des geforderten Wirtschaftlichkeitsprinzips (Eigenübungsprogramm, allgemeine sportliche Betätigung, Änderung der Lebensführung, Hilfsmittelversorgung, Arzneimittelverordnung), s. § 9 HeilM-RL
• Entscheidung vorab, sofern Einzeltherapie medizinisch nicht zwingend notwendig ist, ob wegen der gruppendynamisch gewünschten Effekte oder im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots Gruppentherapie verordnet werden kann.

Die Verordnung von Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist nur dann möglich, wenn diese notwendig sind, um

• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern.

Sie kann nur nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) unter Beachtung der Kontraindikationen erfolgen.

Der indikationsbezogene Katalog (Heilmittelkatalog) verordnungsfähiger Heilmittel ist Bestandteil dieser Richtlinie und regelt:

• die Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind,
• die Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen,
• die Verordnungsmenge (Höchstmenge je Verordnung, orientierende Behandlungsmenge) der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe und Empfehlungen zur Therapiefrequenz.

Die Verordnung erfolgt nach Zuordnung einer Diagnose zu einer Diagnosegruppe und die Auswahl eines geeigneten Heilmittels nach Leitsymptomatik und Therapieziel. Die Auswahl und die Anwendung des Heilmittels (insbesondere Behandlungseinheiten je Verordnung, Gesamtverordnungsmenge, Therapiefrequenz) hängen von der Ausprägung und dem Schweregrad der Erkrankung sowie dem angestrebten Therapieziel ab.

Im Heilmittelkatalog wird zwischen „vorrangigen“ und „ergänzenden“ Heilmitteln unterschieden.

Vorrangige Heilmittel - im Heilmittelkatalog so benannte Maßnahmen sollen vorrangig verordnet werden, mit ihnen soll das Behandlungsziel erreicht werden.

Ergänzende Heilmittel - können zusätzlich verordnet werden.

Zu „vorrangigen Heilmitteln“ kann maximal ein im Heilmittelkatalog genanntes „ergänzendes Heilmittel“ verordnet werden. Die Höchstmenge des ergänzenden Heilmittels richtet sich nach den verordneten Behandlungseinheiten des vorrangigen Heilmittels.

Maßnahmen der Elektrotherapie, Elektrostimulation oder die Ultraschall-Wärmetherapie können auch alleinig verordnet werden, wenn diese im Heilmittelkatalog indikationsbezogen als ergänzende Heilmittel vorgesehen sind. Mehr als ein ergänzendes Heilmittel kann nicht isoliert verordnet werden.

In den Heilmittelbereichen Physiotherapie und Ergotherapie können die Verordnungs-einheiten je Verordnung auf maximal drei unterschiedliche vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, soweit der Heilmittelkatalog in der Diagnosegruppe mehrere vorrangige Heilmittel vorsieht.

Standardisierte Heilmittelkombinationen
Diese dürfen nur dann verordnet werden, wenn komplexe Schädigungsbilder bestehen, die einer intensiven Heilmittelbehandlung bedürfen, und das synergistische Zusammenwirken der Heilmittelkombinationen nutzbringend ist.

Die Erbringung dieser muss im direkten zeitlichen und örtlichen Zusammenhang erfolgen.

Eine Verordnung von Heilmitteln aus verschiedenen Abschnitten des Heilmittelkataloges, z.B. gleichzeitiges Verordnen von Physikalischer Therapie und Ergotherapie, ist bei entsprechender Indikation zulässig. Diese muss auf getrennten Verordnungsvordrucken erfolgen.

Die nichtverordnungsfähigen Heilmittel sind als Anlage 1 der Heilmittel-Richtlinie (S.41) erfasst.

Verordnungsfall

Es gibt einen Verordnungsfall und daran gebunden eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge.

Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten aufgrund derselben Diagnose (d.h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog. Es können weitere Verordnungsfälle ausgelöst werden, wenn mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppen auftreten. Ein Verordnungsfall bezieht sich immer auf den verordnenden Arzt. Somit erfolgt auch die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge immer arztbezogen.
Ein halbes Jahr nach der zuletzt ausgestellten Verordnung endet ein Verordnungsfall. Das bedeutet, falls das Datum der letzten Verordnung sechs Monate oder länger zurück liegt, wird ein neuer Verordnungsfall ausgelöst. Somit ist nicht mehr das Datum der letzten erfolgten Behandlung, sondern das Datum der letzten Verordnung durch den Arzt für die Bemessung maßgeblich.

Diagnosegruppen im Heilmittelkatalog

Innerhalb der Diagnosegruppen wird nicht mehr zwischen kurz-, mittel- und längerfristigen Behandlungsbedarf unterschieden. Des Weiteren entfällt die sogenannte Aufrechnung der Verordnungsmengen von vorherigen Verordnungen für verwandte Diagnosegruppen und auch ein Wechsel zwischen verwandten Diagnosegruppen ist nicht mehr nötig (z. B. von WS1 zu WS2). Es wird nur noch zwischen „vorrangigen“ und „ergänzenden“ Heilmitteln unterschieden – die optionalen wurden in die vorrangigen Heilmittel integriert.

Es können bis zu drei vorrangige sowie ein ergänzendes Heilmittel gleichzeitig verordnet werden, z.B. bei Wirbelsäulenerkrankungen je 2 Behandlungseinheiten KG-Gerät, MT und KG Gruppe und als ergänzendes Heilmittel z.B. 6x Wärmetherapie.

Orientierende Behandlungsmenge

Im Heilmittelkatalog ist für jede Diagnosegruppe eine orientierende Behandlungsmenge pro Verordnungsfall festgelegt. Die Formulierung „orientierende Behandlungsmenge“ soll hervorheben, dass sich der Arzt bei der Heilmittelverordnung an dieser Menge orientiert, aber je nach medizinischem Bedarf des Patienten davon abweichen kann. Bei Überschreitung ist eine Begründung auf der Verordnung nicht erforderlich. Die Dokumentation mit den individuellen medizinischen Gründen erfolgt in der Patientenakte.

Für die Heilmittelbereiche Podologische Therapie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt.

Höchstmenge je Verordnung

Die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung ist im Heilmittelkatalog festgelegt (z.B. Wirbelsäulenerkrankungen max. 6 Einheiten je Verordnung). Sie darf nur beim Verordnen eines langfristigen Heilmittelbedarfs oder besonderen Verordnungsbedarf überschritten werden.

Angaben zur Leitsymptomatik

Es können mehrere unterschiedliche Leitsymptomatiken auf einer Verordnung angegeben werden. Dafür sind gesonderte Ankreuzfelder vorgesehen. Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik, die für die Heilmittelbehandlung handlungsleitend ist, formuliert und im Freitextfeld angegeben werden. Voraussetzung ist, dass diese Angaben der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet werden können.

Angaben von Frequenzspannen

In der Verordnungssoftware sind Frequenzempfehlungen einheitlich als Frequenzspannen hinterlegt sind. So muss sich der Therapeut nicht mehr an den Arzt wenden, um Abweichungen von der Frequenzangabe abzustimmen.

Der Arzt kann aber auch weiterhin auf der Verordnung eine konkrete Angabe zur Frequenz für die Heilmittelbehandlung festlegen, zum Beispiel zweimal wöchentlich. Diese ist dann für den Therapeuten bindend.

Beginn der Heilmitteltherapie

Mit der Behandlung ist innerhalb von 28 Tagen zu beginnen. Zusätzlich kann der Arzt einen dringlichen Bedarf (innerhalb von 14 Tagen) auf der Verordnung vermerken. Dafür wurde ein Feld geschaffen, welches angekreuzt werden kann, wenn die Erkrankung einen früheren Behandlungsbeginn erfordert. Die Verordnung verliert ihre Gültigkeit, sofern die Heilmittelbehandlung in den genannten Zeiträumen nicht aufgenommen werden kann.

In der Heilmittel-Richtlinie ist genau vorgegeben, welche Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen. Die Vorgaben sind über die Jahre immer komplexer geworden und wurden deshalb grundlegend überarbeitet. Die neue Heilmittel-Richtlinie ist zum 1. Januar 2021 in Kraft getreten. Vereinfachung bieten vor allem der Wegfall der komplizierten Regelfallsystematik und ein übersichtlicherer Heilmittelkatalog. Das wird vor allem im Bereich der Physiotherapie deutlich, wo sich die Anzahl von ursprünglich 22 Diagnosegruppen auf 13 Diagnosegruppen verringert.

Versicherte müssen zehn Prozent der Behandlungskosten sowie zehn Euro pro Verordnung zuzahlen. Kinder und Jugendliche sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs von der Zuzahlung befreit.

• GKV: Preisübersicht zur Heilmittelverordnung, Stand: 18.12.2020
• Übersicht Heilmittelpositionsnummer, Stand: 01.10.2020

Unterbrechung der Behandlung

Wird die Behandlung länger als 14 Kalendertage ohne angemessene Begründung unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Dies gilt nicht für Verordnungen der podologischen Therapie und Ernährungstherapie.

Ort der Leistungserbringung

Heilmittel können verordnet werden als Behandlung beim Therapeuten oder im Rahmen eines Hausbesuches durch den Therapeuten.
Die Verordnung von Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten ist nur dann zulässig, wenn:

• der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann,
• die Therapie außerhalb der Praxis aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

Heilmittelerbringung in Einrichtungen

Die Behandlung in einer Einrichtung (z.B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuches (§11 HeilM-RL, Abs. 2, Satz 2).
Wunschvorstellungen oder organisatorische Probleme sind kein Grund für die Verordnung eines Hausbesuches.

Liegen medizinische Gründe vor, kann der Arzt auch in einer Einrichtung einen Hausbesuch durch den Therapeuten verordnen. Dies sollte in jedem Einzelfall durch den Arzt sorgfältig geprüft und in den ärztlichen Aufzeichnungen dokumentiert werden.

Ohne Verordnung eines Hausbesuches ist die Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten ausnahmsweise für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung möglich, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind.

ACHTUNG! GENERELL KEINE VERORDNUNG VON HEILMITTELN,
wenn störungsspezifische, pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung von Schädigungen geboten sind. Sind solche Maßnahmen nicht durchführbar, dürfen Heilmittel nicht an deren Stelle verordnet werden = VERORDUNGSAUSSCHLUSS VON HEILMITTELN nach § 6, Absatz 2, Satz 3 HeilM-RL!

Zusammenarbeit von Vertragsarzt und Heilmittelerbringern

Zu beachten ist:

• ein enges Zusammenwirken, um eine ausreichende, zweckmäßige, das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Therapie entsprechend § 70 SGB V zu sichern,
• die unverzügliche Information des Vertragsarztes, wenn sich bei der Behandlung ergibt, dass ein Patient in vorab nicht abschätzbarer Weise auf die Behandlung reagiert sowie bei Abbruch der Behandlung – Entscheidung erfolgt dann durch den Arzt über Änderung, Ergänzung des Therapieplanes, neue Verordnung oder Beendigung der Behandlung

Ergotherapie

Ergotherapie kann seit dem 01.01.2021 durch Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei psychischen Erkrankungen sowie bei bestimmten Erkrankungen des zentralen Nervensystems und Entwicklungsstörungen verordnet werden. Der behandelnde Arzt muss informiert werden und die Verordnung ist bei Bedarf mit ihm abzustimmen. Näheres dazu ist in einer Praxisinformation der KBV zusammengefasst.

• Beschluss des G-BA

Erweiterte Indikation für die Verordnung von Podologie seit dem 1. Juli 2020

Die Podologische Therapie kann seit dem 1. Juli 2020 für zwei weitere Diagnosegruppen verordnet werden. Das betrifft

• die sensible oder sensomotorische Neuropathie, primärer oder sekundärer Genese (bei hereditärer sensibler und autonomer Neuropathie, systemischen Autoimmunerkrankungen, Kollagenosen, toxischer Neuropathie)
• und eine neuropathische Schädigung als Folge eines Querschnittsyndroms, komplett oder inkomplett (bei Spina Bifida, chronischer Myelitis, Syringomyelie, traumatisch bedingter Schädigungen des Rückenmarks).

Bislang war die Verordnung nur für Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom möglich, wenn eine Gefühlsstörung der Füße mit oder ohne Durchblutungsstörungen nachgewiesen wurde. Nun können auch Patienten mit vergleichbaren Schädigungen der Fußhaut und der Zehennägel behandelt werden, die an einer sensiblen oder sensomotorischen (nicht-diabetischen) Neuropathie erkrankt sind oder unter den Folgen eines Querschnittsyndroms leiden. Über die Eingangsdiagnostik muss ein  herabgesetztes Schmerzempfinden und eine gestörte vegetative Funktion im Bereich der unteren Extremitäten nachgewiesen werden. Sollten die dafür notwendigen Befunde durch den verordnenden Arzt oder die verordnende Ärztin nicht erhoben werden können*, ist eine Verordnung vorab möglich - es sollte jedoch innerhalb von sechs Monaten eine neurologisch-fachärztliche Diagnosesicherung herbeigeführt werden. Wie bei dem diabetischen Fußsyndrom ist die Podologische Therapie nur zulässig

• für eingewachsene Zehennägel bis zum Stadium 1 (Der Nagel ist seitlich in die Haut eingewachsen, die Haut schmerzt und hat sich entzündet) und
• bei Hautveränderungen im WAGNER/ARMSTRONG-Stadium 0 (Dieses Stadium beschreibt einen prä- oder postulzerativen Hautstatus oder eine geschlossene Fehlbeschwielung des Fußes).

*Näheres zur Diagnosesicherung finden Sie unter:

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 20.02.2020 über eine Änderung der Heilmittel-Richtlinie, Überprüfung der Verordnungsfähigkeit von Maßnahmen der Podologischen Therapie, Punkt 3, Änderung §29, Maßnahmen der ärztlichen Diagnostik