Neue Heilmittel-Richtlinie ab Januar 2021: Das ist neu!
Die neue Heilmittel-Richtlinie (HM-RL) ist zum 1. Januar 2021 in Kraft getreten. Nachfolgend sind wesentliche Neuerungen, welche seit 1. Januar 2021 gelten, aufgeführt.
Die neue Heilmittelverordnung – neues Muster 13
Seit 1. Januar 2021 gibt es mit dem Muster 13 nur noch ein Verordnungsformular für alle Heilmittel. Die Einführung erfolgte per Stichtagsregelung. Dieser Vordruck gilt für die Heilmittelbereiche Physiotherapie, Podologie, Ergotherapie, Ernährungstherapie, Stimm,- Sprech,- Sprach- sowie Schlucktherapie. Bislang waren hierfür drei verschiedene Vordrucke (Muster 13, 14 und 18) erforderlich. Auf dem Formular ist anzugeben, für welchen Heilmittelbereich die Verordnung ausgestellt wird.
Eine Ausfüllhilfe (Auszug aus der Vordruckvereinbarung) finden Sie im Internetangebot der KBV.
Neuer Verordnungsfall – Ablösung der Regelfallsystematik
Es gibt einen Verordnungsfall und daran gebunden eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge. Diese lösen die bisherige Regelfallsystematik ab. Es entfällt die Notwendigkeit, zwischen Erstverordnung, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls zu unterscheiden.
Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten aufgrund derselben Diagnose (d.h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog. Es können weitere Verordnungsfälle ausgelöst werden, wenn mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppen auftreten. Ein Verordnungsfall bezieht sich immer auf den verordnenden Arzt. Somit erfolgt auch die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge immer arztbezogen.
Ein halbes Jahr nach der zuletzt ausgestellten Verordnung endet ein Verordnungsfall. Das bedeutet, falls das Datum der letzten Verordnung sechs Monate oder länger zurück liegt, wird ein neuer Verordnungsfall ausgelöst. Somit ist nicht mehr das Datum der letzten erfolgten Behandlung, sondern das Datum der letzten Verordnung durch den Arzt für die Bemessung maßgeblich.
Die Formulierung „orientierende Behandlungsmenge“ soll hervorheben, dass sich der Arzt bei der Heilmittelverordnung an dieser Menge orientiert, aber je nach medizinischem Bedarf des Patienten davon abweichen kann. Bei Überschreitung ist eine Begründung auf der Verordnung nicht erforderlich. Die Dokumentation mit den individuellen medizinischen Gründen erfolgt in der Patientenakte.
Für die Heilmittelbereiche Podologische Therapie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt.
Höchstmenge je Verordnung
Die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung ist im Heilmittelkatalog festgelegt (z.B. Wirbelsäulenerkrankungen max. 6 Einheiten je Verordnung).
Abschaffung des „behandlungsfreien Intervalls“
Seit 1. Januar 2021 entfällt das sogenannte „behandlungsfreie Intervall“. Das bedeutet, eine kontinuierliche Behandlung ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse ist somit möglich. War die Gesamtbehandlungsmenge des „Regelfalls“ ausgeschöpft, unterlag die kontinuierliche Weiterbehandlung (Verordnung „außerhalb des Regelfalls“) dem Genehmigungsvorbehalt der Krankenkasse. Mit der Einführung der Verordnungsfallsystematik muss nach Erreichen der orientierenden Behandlungsmenge die Notwendigkeit einer weiterführenden Therapie in der Patientenakte dokumentiert werden.
Vereinfachung der Struktur des Heilmittelkatalogs
Mehr Übersichtlichkeit im Heilmittel-Katalog bringt die Zusammenfassung von Diagnosegruppen. Das wird vor allem im Bereich der Physiotherapie deutlich, wo sich die Anzahl von ursprünglich 22 Diagnosegruppen auf 13 Diagnosegruppen verringert.
Zudem wird innerhalb der Diagnosegruppen nicht mehr zwischen kurz-, mittel- und längerfristigen Behandlungsbedarf unterschieden. Des Weiteren entfällt die sogenannte Aufrechnung der Verordnungsmengen von vorherigen Verordnungen für verwandte Diagnosegruppen und auch ein Wechsel zwischen verwandten Diagnosegruppen ist nicht mehr nötig (z. B. von WS1 zu WS2). Es wird nur noch zwischen „vorrangigen“ und „ergänzenden“ Heilmitteln unterschieden – die optionalen wurden in die vorrangigen Heilmittel integriert.
Es können bis zu drei vorrangige sowie ein ergänzendes Heilmittel gleichzeitig verordnet werden, z.B. bei Wirbelsäulenerkrankungen je 2 Behandlungseinheiten KG-Gerät, MT und KG Gruppe und als ergänzendes Heilmittel z.B. 6x Wärmetherapie.
Angaben zur Leitsymptomatik
Es können mehrere unterschiedliche Leitsymptomatiken auf einer Verordnung angegeben werden. Dafür sind gesonderte Ankreuzfelder vorgesehen. Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik, die für die Heilmittelbehandlung handlungsleitend ist, formuliert und im Freitextfeld angegeben werden. Voraussetzung ist, dass diese Angaben der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet werden können.
Längere Frist für Beginn der Heilmitteltherapie
Der späteste Behandlungsbeginn wird von bisher 14 auf 28 Tage erweitert. Zusätzlich kann der Arzt einen dringlichen Bedarf (innerhalb von 14 Tagen) auf der Verordnung vermerken. Dafür wurde ein Feld geschaffen, welches angekreuzt werden kann, wenn die Erkrankung einen früheren Behandlungsbeginn erfordert.
Übergangsregelungen
Der G-BA hat auch Regelungen für den Übergang von alter zu neuer Heilmittel-Richtlinie getroffen. Danach behalten die Verordnungen, die vor dem 1. Januar 2021 ausgestellt wurden, solange ihre Gültigkeit, bis alle Behandlungseinheiten erbracht sind. Die Verordnungen mit Ausstellungsdatum nach dem 1. Januar 2021 gelten als neuer Behandlungsfall.
FAQs: Fragen zur neuen „Heilmittel-Richtlinie 2021“
Ein Verordnungsfall bezieht sich immer auf denselben behandelnden Arzt und umfasst alle Heilmittelbehandlungen für einen Patienten aufgrund derselben Diagnose (d.h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog. Dies gilt auch, wenn sich innerhalb des Verordnungsfalles die Leitsymptomatik ändert oder unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen. Es können mehrere Verordnungen im Rahmen eines Verordnungsfalles getätigt werden.
Ein Verordnungsfall beginnt mit der Ausstellung einer neuen Verordnung und endet ein halbes Jahr nach der zuletzt ausgestellten Verordnung. Das bedeutet, falls das Datum der letzten Verordnung sechs Monate oder länger zurück liegt, wird ein neuer Verordnungsfall ausgelöst.
Ja, ein Verordnungsfall bezieht sich neuerdings immer auf den verordnenden Arzt, auch bei BAGs. Es erfolgt auch die Bemessung der „Orientierenden Behandlungsmenge“ immer arztbezogen.
Die „Orientierende Behandlungsmenge“ definiert die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Diese ergibt sich indikationsbezogen aus dem Heilmittelkatalog und entspricht der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Mit dem Wegfall der Verordnung außerhalb des Regelfalls entfällt auch das entsprechende Genehmigungsverfahren, welches die Krankenkassen verlangten.
Ja, die Software weist den Anwender daraufhin, sobald mit dem eingegebenen Wert der Behandlungseinheiten die vorgegebene „Orientierende Behandlungsmenge“ überschritten wird.
Die Formulierung „Orientierende Behandlungsmenge“ soll hervorheben, dass sich der Arzt bei der Heilmittelverordnung an dieser Menge orientiert, aber je nach medizinischem Bedarf des Patienten davon abweichen kann. Für Verordnungsfälle, bei denen die "Orientierende Behandlungsmenge" überschritten wird, ist keine Begründung auf der Verordnung erforderlich. Eine Dokumentation mit den individuellen medizinischen Gründen in der Patientenakte für den höheren Heilmittelbedarf ist ausreichend.
Wie bisher ist eine Höchstverordnungsmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung festgelegt, z.b. bei WS: Höchstmenge 6x/VO.
Nein, es entfällt das sogenannte „behandlungsfreie Intervall“. Das bedeutet, eine kontinuierliche Behandlung ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse ist möglich. Das Datum der letzten Heilmittelverordnung ist entscheidend. Liegt es noch keine sechs Monate zurück, wird der bisherige Verordnungsfall fortgeführt. Die „Orientierende Behandlungsmenge“ gilt ebenfalls fort, wobei auch darüber hinaus verordnet werden kann, wenn es medizinisch erforderlich ist.
Liegt das Datum sechs Monate oder länger zurück, wird ein neuer Verordnungsfall ausgelöst.
Beispiel: Der Arzt hat zweimal aufeinander folgend je sechs Einheiten Krankengymnastik verordnet. Die Behandlung ist abgeschlossen und der Patient ist zufrieden. Der Patient kommt dann aber nach drei Wochen wieder in die Praxis mit denselben Beschwerden und benötigt nochmals Physiotherapie. -> Es ist dann noch derselbe Verordnungsfall!
Der Arzt muss lediglich bei Überschreitung der „Orientierenden Behandlungsmenge“ darauf achten, die Gründe dafür in der Patientenakte zu dokumentieren.
Ein Verordnungsfall endet sechs Monate nach dem Verordnungsdatum, sofern der Arzt in dieser Zeit keine weitere Verordnung aufgrund derselben Erkrankung für denselben Patienten ausstellt.
Im Zuge der Anpassungen der HM-RL ist das Lipödem seit 01.01.2020 als Indikation für eine MLD ausreichend.
Standardisierte Heilmittelkombinationen sind nicht mit anderen vorrangigen Heilmitteln kombinierbar.
Die Einführung der Blankoverordnung ist noch nicht abschließend geregelt. Voraussichtlich besteht frühstens ab dem 2. Quartal 2021 die Möglichkeit bei bestimmten Indikationen (auf Grundlage § 125a SGB V Heilmitteltherapie) für Heilmittel eine Blankoverordnung auszustellen. Der Heilmittelerbringer entscheidet dann selbstständig über Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten. Die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit von Verordnungen liegt dann bei den Therapeuten. Im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung werden sie aus dem ärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet.
Ja, nach Ablauf der 14 Tage verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.
Bitte bestellen Sie das neue Muster 13 über das KV-SafeNet-Portal, per E-Mail: iv@kvmv.de oder telefonisch über die Post- und Formularstelle, Tel.: 0385.7431 351.
Wenn im zeitlichen Zusammenhang mehrere, voneinander unabhängige Erkrankungen mit denselben oder anderen Diagnosegruppen auftreten, können weitere Verordnungsfälle ausgelöst werden, für die jeweils separate Verordnungen auszustellen sind.
Die Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinie stellt die Anforderungen der §§ 13 und 16 in einer Übersicht zusammen. In der Tabelle ist dargestellt, in welchen Fällen von unvollständigen oder fehlerhaften Angaben auf der Verordnung gemäß Heilmittel-Richtlinie eine Änderung notwendig ist und in welcher Form diese Änderung erfolgen muss. Sofern Änderungen eine neue Unterschrift durch die Verordnerin oder den Verordner erfordern, sind diese mit Datumsangabe auf der Verordnung vorzunehmen.
Ja, es gibt weiterhin einen „Langfristigen Heilmittelbedarf“. Das bedeutet, der Heilmittelbedarf für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen ist verordnungsfähig. Sofern eine Diagnose der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie oder ein sogenannter "Besonderer Verordnungsbedarf" vorliegt, bedarf es keiner weiteren Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse. Die Dokumentation der notwendigen ICD-10-GM-Codes auf der Verordnung ist ausreichend.
Wenn der Patient eine Erkrankung aufweist, die mit einer langfristigen Schädigung vergleichbar ist, muss der „Langfristige Heilmittelbedarf“ von der Krankenkasse genehmigt werden.
In medizinisch begründeten Ausnahmefällen kann dasselbe Heilmittel auch als zusammenhängende Behandlung (Doppelbehandlung) verordnet und erbracht werden. Dies gilt nicht für ergänzende Heilmittel, standardisierte Heilmittelkombinationen und Podologie. Im Bereich der Ernährungstherapie dürfen mehrere Einheiten pro Tag erbracht werden, sofern dies therapeutisch notwendig ist.
Es können mehrere unterschiedliche Leitsymptomatiken auf einer Verordnung angegeben werden. Dafür sind gesonderte Ankreuzfelder vorgesehen. Damit können entweder eine oder mehrere buchstabenkodierte Leitsymptomatik(en) nach Heilmittelkatalog ausgewählt werden. Die Verordnungssoftware fügt den Klartext automatisch auf das Formular hinzu.
Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik, die für die Heilmittelbehandlung handlungsleitend ist, formuliert und im Freitextfeld angegeben werden. Voraussetzung ist, dass diese Angaben der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet werden können.
In den Heilmittelbereichen Physiotherapie sowie Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei vorrangige Heilmittel gleichzeitig verordnet werden.
Für jede Diagnosegruppe gibt es im Heilmittelkatalog eine „Orientierende Behandlungsmenge“. An dieser Menge sollen sich Ärzte bei ihrer Verordnung orientieren, sie können davon abweichen und sowohl weniger als auch mehr verordnen, sofern es medizinisch notwendig ist. Die "Orientierende Behandlungsmenge" gilt immer pro Verordnungsfall.
Nach der neuen Heilmittelrichtlinie beziehen sich der Verordnungsfall und die "Orientierende Behandlungsmenge" auf den jeweils verordnenden Arzt. Grundsätzlich entscheidet also jeder Arzt (unabhängig von der Fachrichtung) für sich, ob er dem Patienten eine Verordnung ausstellt.
Die Verordnungssoftware wurde zum 01.01.2021 entsprechend angepasst und unterstützt Sie beim Ausstellen der Verordnungen.
Der neue Heilmittelkatalog ist in der neuen „Heilmittel-Richtlinie“ abgebildet und steht im Internet unter: www.g-ba.de > Richtlinien > Heilmittel-Richtlinie zur Verfügung. Ab Januar 2021 ist der neue Heilmittelkatalog auch in der App KBV2GO! abgebildet.
Hinweis: Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben in einer Diagnoseliste den "Besonderen Verordnungsbedarf" definiert. In dieser Diagnoseliste sind neben dem "Besonderem Verordnungsbedarf" auch die Diagnosen des "Langfristigen Heilmittelbedarfs" aufgeführt. Diese Übersicht steht Ihnen auf der Homepage der KBV > Service > Service für die Praxis > Verordnungen > Heilmittel > Diagnoselisten Heilmittel zur Verfügung.
Ja, im neuen Heilmittelkatalog gibt es statt EX1-4 nur noch EX. Die Diagnosegruppen sind zusammengefasst worden, vor allem im Bereich der Physiotherapie (von 22 auf 13). Die Höchstmenge je Verordnung ist auf 6x/VO begrenzt.
Die Ernährungstherapie war bereits und ist auch weiterhin Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie. Neu ist, dass die Schlucktherapie als eigenes Heilmittel verordnet werden kann.
Ergotherapie kann seit dem 01.01.2021 durch Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei psychischen Erkrankungen sowie bei bestimmten Erkrankungen des zentralen Nervensystems und Entwicklungsstörungen verordnet werden. Der behandelnde Arzt muss informiert werden und die Verordnung ist bei Bedarf mit ihm abzustimmen.
Nein, bitte nutzen Sie jeweils ein Verordnungsformular des neuen Musters 13.
Die ergänzenden Heilmittel sind im Heilmittelkatalog unter der jeweiligen Diagnosegruppe abgebildet, z.B. bei WS (WS=Wirbelsäulenerkrankungen) sind das Wärmetherapie, Kältetherapie, Traktion, Elektrotherapie und Hydroelektrische Bäder. Sofern neben einem vorrangigen Heilmittel ein ergänzendes Heilmittel verordnet wird, richtet sich die Höchstmenge des ergänzenden Heilmittels nach den verordneten Behandlungseinheiten des vorrangigen Heilmittels.
Die ergänzenden Heilmittel Elektrotherapie, Elektrostimulation oder die Ultraschall-Wärmetherapie können auch isoliert (alleinig) verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen als ergänzendes Heilmittel vorsieht.