Krankenbehandlungsschein
Umsetzung des Asylbewerberleistungsgesetzes ab 1. Oktober 2024
Regelungen zum Leistungsanspruch
Auf der Grundlage des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) wird rechtsverbindlich die ärztliche Behandlung von Asylbewerbern gemäß § 1 des AsylbLG in den Landkreisen und kreisfreien Städten geregelt. Hierzu geben die Landkreise und kreisfreien Städte an die anspruchsberechtigten Asylbewerber Krankenbehandlungsscheine aus.
Soweit der Landkreis oder die kreisfreie Stadt der Rahmenvereinbarung zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) für Leistungsempfänger nach § 1 AsylbLG, die zwischen dem Land MV und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen mit Wirkung ab 1. Oktober 2024 unterzeichnet wurde, beitreten, erfolgt die Ausgabe einer eGK, übergangsweise eine Ersatzbescheinigung durch die ausgewählte Krankenkasse. Der Beitritt kann auch zu einem späteren Zeitpunkt, auch innerhalb eines Quartals erfolgen. Bis zur Gültigkeit der eGK sind Krankenbehandlungsscheine vom zuständigen Sozialamt auszustellen.
Sowohl bei der Abrechnung auf Grundlage eines ausgestellten Krankenbehandlungsscheines durch das zuständige Sozialamt als auch bei der Verwendung der eGK der ausgewählten Krankenkasse müssen die Vorgaben und die besondere Sorgfalt eingehalten werden.
§ 4 AsylbLG: Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt
1. Bei Vorlage eines Krankenbehandlungsscheines
Soweit der Landkreis oder die kreisfreie Stadt, in dem sich der Anspruchsberechtigte aufhält, nicht der Rahmenvereinbarung beigetreten ist, erhalten die anspruchsberechtigten Asylbewerber weiterhin von dem jeweils für sie zuständigen Sozialamt einen Krankenbehandlungsschein, der sie grundsätzlich verpflichtet, einen nahegelegenen Arzt oder einen konkret benannten Arzt in Anspruch zu nehmen. Die ärztliche Behandlung, ausgenommen Notfälle, ist nur im jeweiligen Bereich des örtlich zuständigen Sozialamtes des Landkreises oder der kreisfreien Stadt gegeben.
Der Krankenbehandlungsschein weist auf den eingeschränkten Leistungsanspruch und auf die zu gewährende Vergütung ausdrücklich hin.
- Leistungsberechtigte haben Anspruch auf Hilfe, soweit diese der Behandlung eines akuten Krankheitszustandes oder eines Schmerzzustandes dient.
- Die Behandlung bei einem Facharzt aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich ist auf Überweisung mittels Vordruckmuster 6 nur gegeben, wenn es nach Art des Leidens erforderlich ist und der Überweisung vom Hausarzt mittels Stempel der Behörde zugestimmt wurde.
Ausnahmen: Nicht zustimmungspflichtig sind Überweisungen an Gynäkologen und Kinderärzte und Überweisungen zur Durchführung von Laboruntersuchungen und zur Röntgendiagnostik nach den EBM-Abschnitten 34.1 bis 34.3, 34.6, soweit diese im Zusammenhang mit der Erkrankung der Primärinanspruchnahme stehen. - Für Leistungen im akuten Notfall oder im Bereitschaftsdienst erfolgt die Abrechnung auf dem Muster 19 zu Lasten des am Praxissitz des Arztes zuständigen Sozialamtes. Ob dieser örtliche Träger zuständig ist oder aufgrund des tatsächlichen, eventuell unerlaubten Aufenthaltes des Leistungsberechtigten ein anderes Sozialamt zuständig ist, wird zwischen den Leistungsträgern geklärt.
- Leistungsberechtigte sind von Zuzahlungen bei der Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln befreit. Die Kosten für Bagatellarzneimittel (z.B. Arzneimittel zur Behandlung von Erkältungen und grippalen Infekten) haben die Leistungsberechtigten wie gesetzlich Versicherten selbst zu tragen.
Für Kinder bis zum zwölften Lebensjahr und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel verordnungsfähig.
2. Bei Vorlage einer eGK, ausgestellt durch die ausgewählte Krankenkasse nach Beitritt zur Rahmenvereinbarung
Nach Anmeldung durch die Kommune stellt die beauftragte Krankenkasse dem Leistungsberechtigten nach § 1 eine eGK aus. Bis zur Versorgung mit der eGK stellt die Krankenkasse eine Ersatzbescheinigung (Abrechnungsschein) aus.
Auf der eGK ist bei „Besondere Personengruppe“ die Ziffer „9“ gespeichert. Daran erkennen die Praxen nach dem Einlesen der eGK, dass bei dem Patienten ein eingeschränkter Leistungsanspruch zu beachten ist. Ein optisches Zeichen auf der Karte selbst gibt es nicht.
Die beauftragten Krankenkassen sind verpflichtet, die Europäische Krankenversicherungskarte bei dieser Personengruppe auf der Rückseite der eGK als ungültig zu kennzeichnen.
Leistungsberechtigte nach dem AsylbLG sind keine Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen und haben nur Anspruch auf einen eingeschränkten Leistungskatalog, dessen Umfang wird in den §§ 4 und 6 AsylbLG definiert.
Daran ändert auch die eGK nichts. Sie hilft den Ärzten zu erkennen, dass sie nur im Rahmen eines eingeschränkten Spektrums Leistungen erbringen dürfen. Gleichzeitig wird der Abrechnungsweg auch für die Leistungserbringer erleichtert, da notwendige ärztliche Behandlungen bei Vorlage der eGK, auch bei einer ausgestellten Überweisung, keiner Zustimmung mehr bedürfen. Danach bleiben unverändert bestimmte Leistungen vollständig ausgeschlossen oder unterliegen weiterhin gesonderten Genehmigungsverfahren durch die Kommunen. Dazu zählen unter anderem die Verordnung von Krankenfahrten, von Apheresen und von Psychotherapie sowie der Einsatz eines Arzneimittels außerhalb der Zulassungsindikation (off-label-use).
Die Abrechnung der ärztlichen Behandlung erfolgt zu Lasten der beauftragten Krankenkasse als Sonstiger Kostenträger im PVS-System unter dem Kostenträgerabrechnungsbereich.
(KTAB) „08“ = Asylstellen in der Feldkennung (FK) 4106
Der behandelnde Arzt trifft bei Vorlage einer eGK im jeweiligen Einzelfall die Entscheidung, ob eine Behandlung, einschließlich der ärztlich veranlassten Leistungen, erforderlich ist und stellt bei notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung die Krankenhauseinweisung mit genauer (Verdachts-)Diagnose aus.
Vom Leistungskatalog grundsätzlich ausgeschlossen sind unter anderem Rehamaßnahmen oder Kuren, Zahnersatz, Haushaltshilfen, künstliche Befruchtungen oder Sterilisation, Behandlungen im DMP oder Behandlungen im Ausland.
Die Leistungsberechtigten haben keine Zuzahlung gemäß §§ 61, 62 SGB V zu leisten. Die Krankenkassen können hierfür einen Befreiungsausweis ausstellen.
§ 6 AsylbLG: Sonstige Leistungen
Für Leistungen, die über den eingeschränkten Anspruch nach § 4 AsylbLG hinausgehen, werden nur dann die Kosten zur Sicherung der Gesundheit übernommen,
- wenn es im Falle der Nichtgewährung nach medizinisch-sachverständiger Beurteilung bei ungehindertem Geschehensablauf mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einer Gefährdung oder Störung des körperlichen oder psychischen Gesundheitszustandes des Leistungsberechtigten kommen würde.
- Derartige Leistungen sind vom Leistungsberechtigten beim zuständigen Sozialamt zu beantragen. Ob eine Leistung in diesem Sinne unerlässlich und unaufschiebbar ist, bedarf stets einer sachverständigen medizinischen Beurteilung durch das jeweilige Gesundheitsamt, die vom Sozialamt zu veranlassen ist.
§ 2 AsylbLG: Leistungen in besonderen Fällen
Für Leistungsberechtigte, die sich seit 36 Monaten ohne wesentliche Unterbrechung im Bundesgebiet aufhalten (§ 2 AsylbLG), wird die Krankenbehandlung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Sie sind im Besitz einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK) mit der Statusergänzung "4". Diese Asylbewerber haben einen uneingeschränkten Leistungsanspruch im Rahmen von Hilfen zur Gesundheit entsprechend den Empfängern von Sozialhilfe.